Home | Membresía  | Visitantes  | Anuncios | Colaboradores | Contactos

  Solicitud de Membresía

Solicitamos llenar todos los encasillados lo mas claramente posible. Esta información es de importancia para poder enviarle el material informativo actualizado entre otros. Cuota por concepto de membresía por persona es de $10 anuales.

 

 

Tipo de Membresía:

Nombre:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Zip:

Email:

Teléfono Residencial:

Teléfono Trabajo:

Ext.

Fax:

Lugar de Trabajo:

Ocupación:

Especifique:

¿Conoce o tiene alguna persona con Alzheimer?

Si No    Parentesco:

Edad del Paciente:

Sexo: Tiempo con la enfermedad Años

Recibe el paciente ayuda

Si No Explique:

Paciente es atendido por

Recibe tratamiento:

Si No Mencione:

 

 Imprima esta hoja y envíela por correo con su pago
(cheque o giro). No envíe dinero en efectivo
.

Volver Arriba

© 2002-2017 Federación de Alzheimer de Puerto Rico, Inc.
Hosting by: PuertoRicoHosting.com